| Data do Óbito: |
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| Hora do Óbito: |
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| Hospital do Óbito: |
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| Endereço da Família: |
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| Gêmeos: |
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| Tempo de Gestação (em meses): |
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| Nome da Mãe: |
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| Estado Civil da Mãe: |
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| Naturalidade da Mãe: |
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| Idade da Mãe: |
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| Nome do Pai: |
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| Estado Civil do Pai: |
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| Naturalidade do Pai: |
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| Causa Mortis: |
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| Cemitério em que será enterrado: |
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| E-mail do Declarante: |
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